OSAS e sarcoidosi

1. Cosa sono le apnee notturne?

Quelle che comunemente identifichiamo come ‘apnee notturne’ indicano la Sindrome delle Apnee Ostruttive durante il sonno, detta OSAS, Obstructive Sleep APNEA Syndrome.
L’OSAS è caratterizzata da “pause” o interruzioni del normale respiro durante il sonno.
In pratica, ciò che accade è che il paziente, mentre dorme, smette di respirare per alcuni secondi, ma spesso anche molto più a lungo. A questo punto il cervello, in difetto di ossigeno, si ‘risveglia’ per pochissimi secondi, cosa di cui spesso il paziente non si accorge nemmeno (si parla di arousals o micro-risvegli inconsapevoli).

Si distinguono tre tipi di apnee durante il sonno: ostruttive, centrali e miste:

• L’apnea ostruttiva, che è caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree superiori in presenza di continuo sforzo respiratorio.
• L’apnea centrale, che è la cessazione del flusso aereo accompagnata da assenza di sforzo respiratorio per momentanea mancanza dell’impulso neuronale a tutti i muscoli respiratori.
• L’apnea mista, che è la cessazione del flusso aereo che tipicamente inizia senza sforzo respiratorio, ma si conclude con un progressivo sforzo respiratorio.

2. Come si può scoprire di soffrirne?

Il sintomo più comune delle apnee durante il sonno è il russare. Ma non è il solo, giacché non tutti i russatori sono anche apnoici. Quando, invece, il russamento è anche accompagnato da pause di respirazione e suoni di soffocamento o gasping (respiro agonico) siamo in presenza di OSAS. Le persone che soffrono di questa patologia hanno spesso sonnolenza diurna o stanchezza.

Per schematizzare, potremmo dire che i sintomi più comuni sono:

• Forte russamento o frequente
• Pause di silenzio nella respirazione
• Soffocamento o suoni ansimanti
• Sonnolenza diurna o affaticamento
• Sonno non ristoratore
• Insonnia
• Nicturia (veglia durante la notte, frequente necessità di andare in bagno)
• Mal di testa la mattina
• Difficoltà di concentrazione
• Perdita di memoria
• Diminuzione del desiderio sessuale
• Irritabilità

Se poi siamo in presenza dei seguenti fattori, il rischio di sviluppare la malattia aumenta:

• Sovrappeso – il rischio per l’apnea del sonno è maggiore se si ha un indice di massa corporea (BMI) maggiore-uguale a 25 o in presenza di obesità con un BMI di 30 o superiore.
• Dimensione del collo abbondante – il rischio di apnea del sonno è maggiore se si dispone di una dimensione del collo di 43 cm o più per gli uomini o 41 cm o più per le donne. Un collo grande ha il tessuto più morbido ed è in grado di bloccare le vie aeree durante il sonno.
• Età e sesso: tutti possono soffrire di apnee a qualsiasi età, tuttavia, è più comune tra i giovani e gli adulti di mezza età, più negli uomini che nelle donne. Per le donne il rischio aumenta con la menopausa.
• Familiarità – l’apnea del sonno può essere una condizione ereditaria. Questo significa che si ha un rischio maggiore se un membro della famiglia ha anche esso tratti ereditati che aumentano il rischio (obesità e le caratteristiche fisiche, come una mascella con micrognazia o retrognazia).

Altri fattori familiari comuni come l’attività fisica e le abitudini alimentari possono svolgere un ruolo determinante nelle apnee notturne.

Se il paziente accusa più d’uno di questi sintomi e rientra in uno o più fattori di rischio sopra citati, è il caso che si rivolga al medico, meglio ancora ad un team di medici.

3. Che collegamento c’è fra le apnee e la Sarcoidosi?

Non è ancora chiaro come e perché i pazienti colpiti da sarcoidosi sviluppino OSAS sei volte più frequentemente dei pazienti non affetti dalla patologia. Ce lo dicono numerosi studi che mettono in collegamento, appunto, le due patologie. Uno di questi, eseguito negli USA, ha per esempio rilevato il coinvolgimento di orecchio, naso e gola nel 2.3% di oltre 700 pazienti con sarcoidosi.

Le lesioni sarcoidosiche delle alte vie respiratorie consistono sovente in granulomi e noduli dell’epiglottide e le altre strutture del sovraglottide. Può succedere, pertanto, che sarcoidi laringei conducano a progressive ostruzioni delle vie aeree potenzialmente letali. Esiste dunque un coinvolgimento larigeo di origine sarcoidosica nell’OSAS. Perché ciò accada non è ancora del tutto chiaro, ma è certo che nei pazienti con sarcoidosi si sviluppi o peggiori la OSAS.

Altre teorie suggeriscono che l’obesità, dovuta all’assunzione di corticosteroidi, aumenti la circonferenza del collo e, di conseguenza, restringa le vie aeree superiori. Anche nella neuro-sarcoidosi  (con lupus pernio) sono state riscontrate potenziali associazioni e sono state correlate ad una maggiore incidenza di OSAS.

Seppure l’impatto effettivo dell’OSAS sui pazienti con sarcoidosi sia ancora da definire con certezza, è certo che ambo le patologie portano ad uno stato di affaticamento. La sovrapposizione tra sarcoidosi ed OSAS potrebbe avere anche effetti avversi e significativi sulla fisiologia di polmone. E’ molto probabile, inoltre, che le apnee notturne, sovrapposte alla sarcoidosi, potrebbero condurre al peggioramento di patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, all’ipertensione polmonare e a deficit neuro cognitivi associati.

La gestione dell’obesità – più o meno aggravata dall’assunzione di corticosteroidi – è un importante aspetto. Quindi è sempre bene tenere sotto controllo sia il peso che il sonno. Studi futuri dovrebbero porsi come obiettivo la comprensione dei possibili meccanismi di patogenetici coinvolti nella relazione tra OSAS e sarcoidosi. È probabile che una migliore comprensione di questa sindrome di sovrapposizione aiuti anche nell’evoluzione delle modalità di trattamento nuove ed interventi terapeutici per ambo disturbi.

4. Come si curano?

Le apnee ostruttive del sonno sono un disturbo grave che deve essere trattato. Una scheda certificata del medico può aiutare a selezionare un piano di trattamento adeguato. A seconda del trattamento, si può lavorare in collaborazione con altri membri del team del sonno, tra cui lo pneumologo, il neurologo, l’odontoiatra, l’otorinolaringoiatra, il chirurgo maxillo facciale e il dietologo.
Il piano può includere qualsiasi combinazione dei questi trattamenti sotto descritti.

Terapia dell’apparecchio orale (Mandibular Advanced Device – MAD)

La terapia dell’apparecchio orale (MAD) è generalmente più indicata per i pazienti con lieve a moderata apnea che non tollerano la CPAP. Un apparecchio orale è un dispositivo che si inserisce in bocca sui denti durante il sonno. Può assomigliare ad un paradenti sportivo o un fermo ortodontico. Il dispositivo impedisce alle vie aeree di collassare tenendo la lingua in posizione corretta o facendo scorrere la mascella in avanti in modo che si respiri quando si è addormentati. Sarà un odontoiatra esperto in medicina del sonno ad intervenire in questo caso.

Chirurgia

Le terapie chirurgiche non sono efficaci nel trattamento di apnea del sonno come lo sono la CPAP e gli apparecchi orali. Ci sono una varietà di opzioni chirurgiche che è possibile scegliere se la CPAP o la terapia dell’apparecchio orale hanno scarsa aderenza. Le opzioni più comuni sono quelle della riduzione o eliminazione del tessuto in eccesso nella gola che, collassando, bloccano le vie aeree durante il sonno. Esistono procedure più complesse che possono modificare le strutture ossee tra cui la mascella, naso e osso facciali.

Controllo del peso

In caso di sovrappeso è possibile che riducendo il BMI anche il numero delle apnee del sonno si riduca altrettanto. Tuttavia, ciò non è così scontato, tant’è vero che anche le persone normopeso ne possono soffrire. La perdita di peso chirurgica può essere un’altra opzione. Parlate con il vostro medico di medicina del sonno su quale tipo di intervento chirurgico sia più adatto.

Modifiche allo stile di vita

Uno stile di vita corretto è fondamentale. Se si è fumatori, è bene smettere di fumare. Se si fa uso di alcool, è bene moderarlo al massimo, giacché questo rilassa i muscoli della gola, responsabili del russamento, che possono collassare. Se si soffre di allergie, prendendo un decongestionante prima di andare a letto, si può migliorare il flusso d’aria attraverso il naso. Se si hanno difficoltà con il piano di trattamento e non si può dormire con questo trattamento, il medico può raccomandare una terapia cognitivo-comportamentale. Uno specialista comportamentale vi aiuterà a eliminare i pensieri e comportamenti che impediscono di ottenere un sonno ristoratore o non conforme con il trattamento.

Video endoscopia nasale
L’esame, valuta l’interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante un endoscopio. E’ un esame assolutamente indolore.

Epworth Sleepness Scale (EES)

Il grado di sonnolenza può essere determinato in modo soggettivo ed oggettivo utilizzando appositi questionari standardizzati, autosomministrati. Un esempio è il Epworth Sleepness Scale (EES). Sono 8 domande con un punteggio da 0 a 3 per ciascuna domanda. Un punteggio totale di 10 o più, è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna e pertanto conviene inquadrare complessivamente il paziente.

Test di Muller
E’ un esame che si esegue da supini con un fibrolaringoscopio. Durante l’esecuzione dell’esame si apprezza il grado ed il pattern di ostruzione (laterale, concentrico o  antero-posteriore) nelle varie sottosedi. L’esame è molto utile nella programmazione del tipo di intervento chirurgico da eseguire per risolvere sia il  russamento abituale, che le apnee del sonno.